2023保险理赔数字化发展报告：当前保险理赔服务仍有“三大痛点”

南方财经全媒体记者 郑嘉意 北京报道

保险理赔是保险合同的重要组成部分，也是保险公司履行保险责任的重要环节。

8月2日，中国人民大学中国保险研究所、中国人民大学财政金融学院保险系发布《中国保险理赔服务数字化发展报告》（以下简称《报告》）。

【资料图】

《报告》认为，保险理赔是保险合同履行的核心部分，提升理赔服务的质量和效率是保险高质量发展的必然要求。近几年我国保险公司赔付金额呈现逐年稳步上升趋势，理赔服务体验也持续优化，保险公司理赔平均数字化率接近90%。但是，理赔服务依旧存在用户认知门槛高、理赔流程复杂、理赔标准笼统的痛点。

理赔事关整个保险行业的口碑和形象。CSMAR数据库数据显示，我国保险公司赔付金额2021年已突破1.5万亿，在社会中发挥的民生保障作用越来越大。

但是，理赔服务的体验痛点依然存在。

一是用户方面。由于理赔条款专业性太强，理赔材料种类繁多，大众用户往往很难准确理解，反复提交材料导致申请体验不佳，引发的理赔投诉也不在少数。

二是保险公司方面。部分公司理赔服务跟不上保险行业的快速发展，背后导致理赔难的原因主要包括：保险销售人员误导、理赔工作发展不到位、利益指标驱动导致保险公司拖赔、保险公司存在惜赔现象。

三是行业及外部环境方面。目前形成理赔难的原因主要包括：相关法律制度需要更加健全、社会上充斥着“投保容易理赔难”的舆论、用户侧不同险种的理赔标准缺乏。

针对上述现象，《报告》将蚂蚁保“安心赔”、平安健康险作为理赔服务的创新案例进行剖析，认为两者在理赔流程的优化和理赔标准的透明化方面实现了突破，对行业来说有示范和借鉴价值。

例如，蚂蚁保“安心赔”为了让用户清楚理赔规则，先后上线了“医院查查”和“疾病查查”等服务工具，让用户在就诊时就能实时查询保险产品的就诊医院范围和保障疾病范围。“疾病查查”功能已收录2万多种疾病，能自动解答80%以上用户疑问。

平安健康保险全面打造的“就医理赔一体化服务”新模式，由专属家医、陪诊陪护和出院三日赔服务组成，完成了“家医+就医+理赔”的全流程打通，以业内领先的资源整合能力，从院前、院中到院后，多场景为消费者提供全链条的服务。

在理赔方面，平安健康保险开启住院前报案、代办交单、出院支付新模式，将出院理赔周期从行业平均55天缩短到最迟3天，平均4小时结案，理赔代办和出院快赔进一步提升了消费者获得感。

为了让好理赔服务有可衡量的标准，蚂蚁保、人保健康、平安健康、阳光财险等15家保险公司共同探讨了“好理赔”的四个可量化指标——一是理赔材料“一次提交成功率”，来衡量理赔申请的便利程度；二是理赔材料齐全到结案时效，让理赔审核时效透明化有保障；三是关注平台理赔纠纷率，切实做到应赔尽赔；四是重视结案满意度，来持续优化产品和服务。

蚂蚁保理赔科技负责人方勇表示，这两年，蚂蚁保和合作的保险公司一直在不断优化理赔服务体验。在上述这四个指标上，“安心赔”服务也会不断迭代优化，让消费者在购买保险时，就能对后续的理赔服务了解得明明白白。

平安健康保险理赔管理部总经理蔡黎明表示，理赔服务最终是要让消费者满意，通过消费者有感知的量化指标，可以让理赔服务不断优化，也能全方位多角度提升消费者体验。

中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽认为：“在过去，行业已经拥有一套完善的针对保险公司合规经营的衡量指标，但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。此次倡议在一定程度上填补了这部分空白，让好理赔服务有了量化的衡量指标和努力方向。”

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